משלוח תרופות ומוצרי בית מרקחת עד הבית

  חיפוש פריטים

הפרעות שינה ושבץ מוח

 

שינה היא חלק חשוב מאוד בקיומנו. בשנים האחרונות חלה התקדמות רבה בתחום רפואת השינה שהביאה להכרה כי הפרעות שינה הן שכיחות ובעלות השלכות רבות ומשמעותיות על בריאותנו ואיכות חיינו, הן בטווח הקצר והן בטווח הארוך.

מחקרים שנערכו בשנים האחרונות מדגישים את חשיבות השינה לא רק כאחראית על הערנות היומית התקינה אלא גם כמגנה מפני תחלואה, בעיקר במערכת הלב וכלי הדם, וכמשפרת את תוחלת החיים ואת איכות החיים. אבחון וטיפול בהפרעות שינה חיוני, לכן, במניעה של תחלואה והוא חלק בלתי נפרד בהשגת איכות חיים טובה.

שבץ מוח הוא הסיבה המובילה לנכויות ולמוגבלויות ובין הסיבות המובילות לתמותה, לכן מניעת האירועים היא מטרה ראשונה בגישה הטיפולית. בנוסף, יש חשיבות לטיפול ולשיקום לאחר אירוע המוח בניסיון לצמצם את הנזקים הנוירולוגיים.

הפרעות שינה הן אחד מגורמי הסיכון לתחלואה קרדיווסקולרית והן שכיחות מאוד בקרב חולי שבץ מוח וחולים בסיכון לשבץ מוח. האינטראקציה בין הפרעות שינה ושבץ מוח היא דו-כיוונית. הפרעות שינה מהוות גורם סיכון להתפתחות שבץ מוח מחד, ושבץ מוח יכול לגרום או להחמיר הפרעות שינה. במאמר זה נסקור את הידוע כיום על ההשפעה של הפרעות נשימה בשינה מאידך, אינסומניה וקיצור משך השינה על שבץ מוח.

הפרעות נשימה חסימתיות בשינה

הפרעות נשימה חסימתיות בשינה נובעות מחסימה מלאה או חלקית של דרכי האוויר העליונות בזמן שינה ומתבטאות בהפסקות נשימה, הפרעה בחילוף הגזים (היפוקסמיה אינטרמיטנטית והיפרקפניאה) וקיטוע של השינה. ההסתמנות הקלינית העיקרית היא נחירות בשינה, לרוב בנוכחות עייפות ו/או ישנוניות יומית ושינה לא מרעננת. שכיחות נחירות באוכלוסיה הבוגרת מגיעה ל-40%. שכיחות תסמונת דום נשימה חסימתי בשינה (תדנח"ש) היא 9% בגברים ו-4% בנשים. גורמי הסיכון העיקריים להפרעות נשימה בשינה הם: מין זכר, עלייה בגיל, השמנה, עלייה בהיקף הצוואר ומבנה קרניופציאלי כמו רטרו-מיקרוגנטיה.

אבחנה של חומרת הפרעת הנשימה החסימתית בשינה מתבצעת באמצעות בדיקת שינה פוליסומנוגרפית במעבדת שינה או במקרים המתאימים באמצעות בדיקות שינה ביתיות, שהשימוש בהן עלה בשנים האחרונות .

הטיפול העיקרי בתדנח"ש בדרגה בינונית-קשה הוא CPAP (continuous positive airway pressure). טיפול זה יעיל מאוד בתיקון הבעיה הנשימתית, הפסקת הנחירות ושיפור הישנוניות היומית. הבעיה העיקרית בטיפול זה היא ההיענות ולכן מידת השיפור הקליני תלויה במידת השימוש של המטופל במכשיר.

הפרעות נשימה חסימתיות בשינה מלוות בפגיעה קוגניטיבית, וכן בתחלואה קרדיווסקולרית ומטבולית. הסיבוכים של הפרעות נשימה בשינה נובעים, קרוב לוודאי, מהחסימות החוזרות בדרכי האוויר העליונות בזמן שינה שמלוות בירידות חוזרות ברמת ריווי ההמוגלובין בחמצן (היפוקסיה-ראוקסיגנציה), צבירת דו תחמוצת הפחמן, קיטוע של השינה (יקיצות מרובות), עוררות סימפתטית ועליות חוזרות בלחץ הדם .

הפרעות נשימה חסימתיות בשינה ושבץ מוח

עבודות אפידמיולוגיות רבות מצביעות על הקשר בין תדנח"ש ושבץ מוח[1] , [2] , [3], ובעיקר שבץ מוח בזמן שינה. שכיחות תדנח"ש בקרב חולי שבץ מוח היא 50%-70%.‏[4] השכיחות גבוהה יותר בקרב חולים עם אירועי מוח חוזרים. בעבודה גדולה מוויסקונסין על 1,475 משתתפים נמצאה עלייה בסיכון לשבץ במשתתפים עם תדנח"ש בדרגה בינונית-קשה (1.2-12.6 :OR 3.8; CI) ללא קשר לגורמי סיכון אחרים[2]. עבודה נוספת פרוספקטיבית לונגיטודינלית על 5,422 משתתפים עם תדנח"ש שכללה מעקב במשך 8.7 שנים הראתה שהפרעת נשימה בדרגה בינונית-קשה קשורה לעלייה בסיכון לשבץ מוח (1.1-7.4 ;HR 2.86 ci)‏[3]. במטא-אנליזה שפורסמה לאחרונה וכללה 29 עבודות נמצא שהפרעות נשימה בשינה שכיחות בכל סוגי שבץ המוח ושל-72% מהחולים יש בדיקת שינה לא תקינה מבחינה נשימתית. עוד נמצא ששכיחות תדנח"ש בדרגה בינונית-קשה (מעל 20 אירועים נשימתיים בשעה) בקרב חולי שבץ מוח היא 38% ושחולים עם אירועי שבץ מוח חוזרים סבלו יותר מהפרעות נשימה בשינה לעומת חולים עם שבץ בודד (74% לעומת 57%)‏[5].

המנגנונים שיכולים להסביר את הקשר בין תדנח"ש ושבץ מוח

חלק גדול מהסיבוכים של תדנח"ש מהווים גורמי סיכון ידועים לשבץ מוח, ביניהם יל"ד, מחלת לב כלילית, סוכרת ופרפור פרוזדורים. החסימות החוזרות בדרכי האוויר העליונות עם ירידות חוזרות ברמת ריווי ההמוגלובין בחמצן, מלוות בדחק חמצוני ושפעול תהליכי דלקת. בנוסף, האירועים הנשימתיים החוזרים גורמים לעליות חוזרות בטונוס הסימפתטי ובלחצי הדם.

יל"ד הוא אחד הסיבוכים הידועים של תדנח"ש והוא גורם סיכון חשוב לשבץ מוח. באופן פיזיולוגי קיימת ירידה בלחץ הדם בשיעור 10%-20% בזמן שינה. כאשר לא מתרחשת ירידה כזאת בלחצי הדם (non-dipping) או כאשר יש עלייה בלחצי הדם בשינה (reversed dipping) יש עלייה בסיכון להתפתחות יל"ד וסיבוכים קרדיווסקולריים וצרברווסקולריים. עבודות פרוספקטיביות הראו שחולים שהם non-dippers הינם בסיכון מוגבר להיפרטרופיה של החדר השמאלי, התקפי לב, אי ספיקת לב, דמנציה וסקולרית ושבץ מוח. חולים בעלי דפוס ל"ד מסוג non-dipper או reverse dipper נמצאים בסיכון לדימומי מוח, שבץ מוח, אוטמים שקטים ומוות[6].

תדנח"ש גורם או מחמיר הפרעות קצב לב בזמן שינה, בעיקר פרפור פרוזדורים[7], כשמעל ל-40% מהאפיזודות של פרפור פרוזדורים מופיעות בשעות הלילה. טיפול בתדנח"ש ב- CPAP מביא לרזולוציה של פרפור הפרוזדורים[8]. נמצאה עלייה בחומרת הפרפור בהתאמה לחומרת הפרעת הנשימה.

תדנח"ש מלווה בדחק חמצוני ובפגיעה בתאי האנדותל ובנוכחות שינויים תכופים בזרימת הדם נגרם נזק לדפנות כלי הדם. בנוסף, שינויים תכופים בהמודינמיקה ובאוטורגולציה של זרימת הדם למוח בתדנח"ש תורמים כנראה אף הם להתפתחות שבץ מוח[9]. השילוב של היפוסקמיה והיפרקפניאה בזמן הפסקות נשימה בשינה יכול לעורר את תופעת intracranial steals ולהגביר את הסיכון לשבץ מוח.

השפעת הטיפול בהפרעת הנשימה בחולי שבץ מוח

הטיפול העיקרי בתדנח"ש הוא CPAP. אין הרבה עבודות על הטיפול ב- CPAP בחולים לאחר שבץ מוח. עבודה אחת שהשוותה בין מטופלים לאחר שבץ מוח עם היענות טובה ל- CPAP ומטופלים עם היענות ירודה ל- CPAP הראתה שהסיכון לתמותה על רקע תחלואה קרדיווסקולרית או שבץ היה גבוה יותר בקבוצה עם ההיענות הנמוכה[10]. עדיין לא קיימות עבודות לגבי התזמון הנכון לטיפול :-CPAP לאחר שבץ מוח, ההשפעה של טיפול ב- CPAP על חזרת אירועים וסקולריים ועל מידת ההיענות הנדרשת כדי להפחית תחלואה ותמותה.

אינסומניה ושבץ מוח

אינסומניה היא הפרעת השינה השכיחה ביותר עם שכיחות של 20%-30% באוכלוסיה הבוגרת. אינסומניה מאופיינת בקשיי הרדמות, קשיים בשמירה על רציפות השינה, התעוררות מוקדמת או שינה לא מרעננת בנוכחות תנאים מתאימים לשינה. אבחנה של אינסומניה מחייבת פגיעה כלשהי בתפקוד היומי (עייפות, ישנוניות, אי שקט, ירידה במצב הרוח, בעיית זיכרון, בעיות ריכוז ועוד).

שכיחות אינסומניה בקרב חולי שבץ מוח גבוהה ומגיעה עד 57%.‏[11] ברוב המקרים מדובר באינסומניה שמקדימה את שבץ המוח אולם יש גם חולים שמדווחים על אינסומניה שהופיעה לאחר אירוע המוח. אכן, במקרים של שבץ  מוח באיזורי מוח הקשורים לבקרת מחזור השינה-עירות (כמו התלמוס) מופיעות הפרעות שינה שיכולות להתבטא באינסומניה או ישנוניות יומית כחלק מהביטוי של פגיעה במנגנוני הבקרה. המגבלות הפיזיות והמנטליות והטיפול התרופתי חושפים את חולי שבץ המוח להתפתחות אינסומניה.

עבודות רבות הצביעו על הקשר בין אינסומניה ותחלואה קרדיווסקולרית. אינסומניה נמצאה קשורה בעלייה בשכיחות יל"ד, השמנה, סוכרת, תחלואה לב ותמותה. המנגנונים המוצעים לקשר זה כוללים עוררות סימפתטית והפרעה בציר ההיפותלמי-פיטואיטרי-אדרנלי .

הטיפול באינסומניה כולל התערבויות התנהגותיות הקניית הרגלי התנהגות נכונים/"היגיינת שינה", טיפול קוגנטיבי-התנהגותיות, כגון (cognitive behavioral therapy) או טיפול תרופתי.

משך שינה קצר ושבץ מוח

עבודות אפידמיולוגיות גדולות על הקשר בין תחלואה ומשך שינה מראות כולן תמונה בצורת U עם עלייה בתחלואה ותמותה בקרב אנשים עם משך שינה קצר או ארוך. עבודה שפורסמה לאחרונה על 54,000 משתתפים מ-14 מדינות בארה"ב הצביעה על כך ש-31% ישנו פחות מ-6 שעות ללילה ו-4% ישנו מעל 10 שעות בלילה[12]. גם משך שינה קצר וגם משך שינה ארוך נמצאו קשורים בעבודה זו ובעבודות אחרות להשמנה, לחץ נפשי, מחלות לב, סוכרת ושבץ מוח גם לאחר בקרה על מערפלים (confounders). מטא-אנליזה שכללה 15 עבודות פרוספקטיביות הצביעה על כך שמשך שינה קצר וארוך בצורה קיצונית מנבא הופעת שבץ מוח[13].

תת אוכלוסיה שסובלת מהפרעות שינה, משך שינה קצר והפרעה בסנכרון בין השעון הביולוגי והסביבה הינה אוכלוסיית עובדי משמרות. עבודה במשמרות מלווה בתחלואה הכוללת עלייה בשכיחות יל"ד, השמנה, סוכרת, תחלואה קרדיווסקולרית ותמותה. בעבודה אפידמיולוגית לונגיטודינלית גדולה (the Nurses' Health Study) על 80,000 אחיות נמצאה עלייה של 4% בסיכון לשבץ מוח על כל 5 שנים של עבודה במשמרות גם לאחר שנלקחו בחשבון גורמי סיכון וסקולריים אחרים[14].

השפעת הפרעות שינה על השיקום לאחר שבץ מוח

הפרעות שינה הפוגעות במשך השינה ובאיכותה, ללא קשר לאטיולוגיה, יכולות לפגוע ביכולת השיקום לאחר שבץ מוח. הפרעות שינה יכולות להיות מלוות בדיכאון, ישנוניות יומית, עייפות ופגיעה בתפקוד כשלכולם פוטנציאל לפגוע ביכולת השיקום.

הפרעות שינה בקרב חולים לאחר שבץ מוח יכולות לפגוע במוטיבציה, ביכולת הריכוז ובתפקוד הכללי של החולה בזמן הטיפולים השיקומיים. נמצא שחולים עם הפרעות שינה מציגים תוצאות פחות טובות לאחר שיקום לעומת חולים ללא הפרעות שינה[15]. נכון להיום אין עדיין מספיק עבודות בנושא, אולם קרוב לוודאי שטיפול בהפרעות שינה בחולים עם שבץ מוח יכול לשפר ואולי אף לקצר את תהליך השיקום.

לסיכום

הפרעות שינה שכיחות מאוד בקרב חולי שבץ מוח וחולים בסיכון לשבץ מוח. העלאת המודעות ושיפור האבחון של הפרעות שינה בקרב חולים אלה חשובים למניעה ולשיפור יכולת השיקום לאחר האירוע. יש לכן חשיבות בהעלאת המודעות ובהטמעת סטנדרטיים טיפוליים בקרב הנוירולוגים והרופאים המטפלים.

ביבליוגרפיה

  1.  Yaggi HK, Concato J, Kernan WN et al., N Eng J med, 2005; 353,2034
  2. ↑ 2.0 2.1 Artz M, Young T, Finn L et al., Am J Respir Crit Care Med, 2005; 172,1447
  3. ↑ 3.0 3.1 Redline S, Yenokyan G, Gottlieb DJ et al., Am J Respir Crit Care Med, 2010; 182,269
  4.  Bassetti C, Aldrich MS, Sleep, 1999; 22, 217
  5.  Johnson KG, Johnson DC, J Clin Sleep Med, 2010; 6,131
  6.  Kario K, Pickering TG, Umeda Y et al., Circulation, 2003; 107,1401
  7.  Goyal SK, Sharma A, World J Cardiol, 2013; 5,157
  8.  Guilleminault C, Connolly SJ, Winkle RA, Am J cardiol, 1983; 52,490
  9.  Urbano F, Roux F, Schindler J et al., J Appl Physiol, 2008; 105,1852
  10.  Martinez-Garcia MA, Soler-Cataluna JJ, Ejarque-Martinez L et al., Am J Respir Crit Care Med, 2009; 180,36
  11.  Lappavuori A, Pohjasvaara T, Vataja R et al., Cerebrovasc Dis, 2002; 14,90
  12.  Liu Y, Wheaton AG, Chapman DP et al., Sleep, 2013; 36,1421
  13.  Gallicchio L, Kalesan B. J Sleep Res, 2009; 18,8
  14.  Brown DL, Feskanich D, Sanchez BN et al., Am J Epidemiol, 2009; 69,70
  15.  Mansukhani MP, Bellolio MF, Kolla BP et al., J Stroke Cerebrovasc Dis, 2010; 20,401


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ריבי טאומן, המרפאה להפרעות שינה, המרכז הרפואי תל אביב

פורסם ב"נוירולוגיה" גליון מס' 16 ינואר 2014