משלוח תרופות ומוצריבית מרקחת עד הבית

  חיפוש פריטים

אוסטיאופורוזיס

 
אוסטיאופורוזיס

מהי המחלה, מדוע ומתי פוגעת בנשים, האם גם גברים סובלים?
אוסטיאופורוזיס (מיוונית: אוסטיאו-עצם, פורוזיס-מחוררת) הינה מחלת שלד המתאפיינת בדלדול של העצם, כך שהיא הופכת להיות פחות דחוסה ובעלת סיכון גבוה יותר לשברים.
צפיפות העצם משתנה עם הגיל. שיא הצפיפות הינו בגיל 25-30. מגיל 50 לערך אצל נשים (גיל המעבר אצל נשים) וגיל 65 אצל גברים מתחילה ירידה הדרגתית בצפיפות העצם. תהליך הדלדולת העצם מתרחש בהדרגה, עד כי עצמות השלד כה שבריריות וכל עומס, אפילו קל, גורם להן לשברים. מחלת האוסטיאופורוזיס היא אחד הגורמים העיקריים לפגיעה באיכות החיים בגיל המבוגר.
מי נמצא בסיכון לפתח אוסטיאופורוזיס?
נשים בגיל הבלות (מנופאוזה), בשל הירידה ברמות האסטרוגן ובמיוחד נשים שהפסקת הווסת אצלהן חלה לפני גיל 45
היסטוריה משפחתית של שברים על רקע אוסטיאופורוזיס
אנשים המרבים בעישון, צריכת אלכוהול ושתיית קפה
תזונה לקויה – חסר במינראלים כמו סידן, אבץ ומגנזיום
תת משקל, בעיקר נשים בעלות מבנה גוף עדין ושברירי
אנשים הממעיטים בפעילות גופנית
שימוש ממושך בתרופות כמו סטרואידים או סותרי חומצה
לא מחלה של נשים בלבד
לא רק נשים סובלות מאוסטיאופורוזיס, גם גברים עלולים להיפגע מהמחלה. שכיחותה של האוסטיאופורוזיס בגברים נמוכה מזו בנשים, והסיבה לכך היא כי ייצור הורמוני המין אצל הגברים אינו נפסק בבת אחת כמו אצל נשים, אך קיימת ירידה הדרגתית בייצורו במשך השנים. כ-12% מהגברים לאחר גיל 50 יסבלו מאוסטיאופורוזיס וההערכה היא כי לאחר גיל 60-70 צפויים כרבע מהגברים לסבול מהמחלה.
כל מה שרציתם לדעת על אוסטיאופורוזיס
מהי אוסטאופורוזיס, איך מטפלים ולמי יש נטייה לחלות במחלה?
אוסטיאופורוזיס (מיוונית: אוסטיאו-עצם, פורוזיס-מחוררת) הינה מחלת שלד המתאפיינת בדלדול של העצם. העצם הופכת להיות פחות דחוסה ונותרת בסיכון גבוה לשברים אוסטיאופורוטים.
בניגוד לשבר רגיל בעצמות הגוף, שברים אוסטיאופורוטים עלולים להתרחש גם כתוצאה ממכה קלה, בגלל שבריריותן של עצמות הגוף. האזורים העיקריים בהם מתרחשים שברים אוסטיאופורוטים הם עמוד השדרה המתני, צוואר ירך ובגפיים.
צפיפות העצם משתנה עם הגיל. שיא הצפיפות הינו בגיל 25-30. מגיל 50 לערך אצל נשים (גיל המעבר אצל נשים) וגיל 65 אצל גברים מתחילה ירידה הדרגתית בצפיפות העצם עקב שינויים הורמונאליים. כ-12.5% מהנשים בגילאי 45-64 יסבלו מאוסטאופורוזיס. שיעורי האוסטיאופורוזיס בקרב נשים מעל גיל 65 עולים מעריכים כי עד כ-30% סובלות מהמחלה.
אוסטיאופורוזיס אינה נחלתן של נשים בלבד. בגברים נוטה מחלת האוסטאופורוזיס להתפרץ בגיל מאוחר יותר ואנו נפגוש בעיקר בני 65 ומעלה החולים במחלה.
מגילאים אלה, מומלץ לבצע בדיקת צפיפות עצם לאיתור מוקדם של אוסטיאופורוזיס.
איך מטפלים באוסטיאופורוזיס?
קיימות היום תרופות יעילות להאטת תהליך ההרס של העצם וצמצום שיעורי השברים האוסטיאופורוטיים.
איך בנויה עצם?
מצידה החיצוני נראית העצם יציבה ומוצקה, אך לאורך החיים מתחוללים בה תהליכים של בנייה והרס. שיווי משקל דינאמי מתרחש באופן קבוע בין פעילותם של תאים בוני עצם – אוסטיאובלסטים, ותאים מפרקי עצם – אוסטיאוקלסטים. זאת ועוד, מינראלים כמו סידן וזרחן, ויטמין D והורמון הפארא-תירואיד (PTH), הם גם חלק מהמרכיבים החיוניים ברקמה זו  ויחסי הגומלין בין כל אלה קובעים בין היתר את חוזק העצם או את התרופפותה, בתהליך האוסטיאופורוטי.
בשלושים השנים הראשונות לחיים, נבנית יותר רקמת עצם חדשה מאשר נספגת. בערך בגיל 30, תהליך ספיגת העצם מתחיל להיות משמעותי יותר מתהליך בנייתה והעצם הופכת להיות פגיעה יותר.
לצד הטיפולים התרופתיים, מומלץ לאמץ אורח חיים בריא, הכולל פעילות גופנית סדירה, תזונה עשירה בסידן ובויטמין D, הפסקת עישון והימנעות מצריכה מופרזת של אלכוהול. הרגלים אלה, יסייעו במניעה של אוסטיאופורוזיס.
מניעת אוסטיאופורוזיס
כיצד ניתן למנוע אוסטיאופורוזיס, מה חשיבותה של הפעילות גופנית ומהי תרומתו של הסידן?
אוסטיאופורוזיס היא אחת הסיבות העיקריות לפגיעה באיכות החיים באנשים מבוגרים, אך היא אינה גזירה משמיים – ניתן לצמצם את היקף המחלה ואת חומרתה.
מה ניתן לעשות למניעת אוסטיאופורוזיס?
ניתן למנוע או לפחות לעכב אוסטאופורוזיס על ידי שמירה על הרגלי חיים ותזונה נכונים.
עיקר מסת העצם נבנית בגיל ההתבגרות. גוף האדם אינו מסוגל לייצר סידן ואגירתו בעצם מבוססת, למעשה, על צריכתו במזון. הקפדה על תזונה עשירה בסידן, מתן תוספי סידן במידת הצורך ופעילות גופנית סדירה לאורך החיים יעכבו את הירידה בצפיפות העצם ויסייעו לשמור על צפיפות העצם שהושגה בהתבגרות. תזונה עשירה בסידן ורמה תקינה של ויטמין D יאפשרו לעצם להיבנות ולשמור על צפיפות המינרלים.
המלצות נוספות הן הימנעות מעישון והגבלת צריכת האלכוהול והקפה.
המלצות משרד הבריאות הישראלי לצריכת סידן יומית :
גיל כמות הסידן היומית
1-3 שנים 500 מ"ג סידן ליום
4-8 שנים 800 מ"ג סידן ליום
9-18 שנים 1,300 מ"ג סידן ליום
19-50 שנים (כולל הריון והנקה) 1,000 מ"ג סידן ליום
מעל גיל 51 1,200 מ"ג סידן ליום
כיצד מסייעת הפעילות הגופנית במניעת אוסטיאופורוזיס?
פעילות גופנית היא אמצעי חשוב במניעת אוסטיאופורוזיס. בעוד שחוסר בפעילות גופנית הינו גורם סיכון לאוסטיאופורוזיס, מסתבר כי תרגילים מסויימים מסייעים לעלייה במסת העצם. תרגילים יעילים במיוחד למניעה של אוסטיאופורוזיס שמים דגש על עצמות צוואר הירך, עמוד השדרה ושורש כף היד וכוללים תרגילי מתיחה, דחיסה, כפיפה ופיתול. שילוב של הליכה ותרגילים אלה עשויים למנוע שברים אוסטיאופורוטים.
בדיקות מומלצות לאבחון אוסטיאופורוזיס
למי מומלץ להיבדק בשלב מוקדם? מהי צפיפות עצם וכיצד מבצעים אותה?
איבוד העצם במחלת האוסטיאופורוזיס מתרחש ללא סימנים גופניים או ממצאי מעבדה ייחודיים. האבחנה מתבצעת לאחר הופעה של שברים אוסטיאופורוטים או באבחון ייעודי מוקדם
באמצעות מדידה כמותית של צפיפות העצם.
למי מומלץ להבדק?
העמותה הישראלית לאוסטיאופורוזיס ומחלות עצם ממליצה כי אנשים המצויים בסיכון לפתח אוסטיאופורוזיס יבצעו בדיקות לאיתור מוקדם של המחלה. איתור מוקדם של המחלה מאפשר לבלום את התקדמותה באמצעות הטיפול המתאים.
התוויות למדידה ראשונה של צפיפות עצם –
• כל אישה מגיל 65 וכל גבר מגיל 70
• אנשים שסבלו משבר כתוצאה מטראומה לא משמעותית
• צילום רנטגן בו יש עדות להנמכת גוף חוליה, או ממצא המצביע על דלדול עצם
• שבר אוסטיאופורוטי אצל בן משפחה מקרבה ראשונה
• מנופאוזה לפני גיל 45
• משקל גוף ירוד (BMI פחות מ-19)
• צריכת סידן מועטה לאורך כל החיים (הימנעות מצריכת מוצרי חלב)
• מחלות או טיפולים כרוניים שונים המלווים בצפיפות עצם נמוכה
• שימוש ממושך בגלוקוקורטיקואידים
כיצד ניתן לאבחן אוסטיאופורוזיס?
צילום רנטגן אינו יעיל לאבחון של אוסטיאופורוזיס. למעשה, רק כשהעצם איבדה כ-40% מכמותה, יוכל צילום רנטגן לתת את התמונה.
מדידת צפיפות העצם היא האמצעי העיקרי לאבחון מדוייק ומוקדם ולניטור התהליך האוסטיאופורוטי. האבחון מתבצע על פי מידת התרחקותו של ערך הצפיפות שנצפה בבדיקה אל מול צפיפות העצם של אנשים בריאים בשנות ה-30 לחייהם. ככל שצפיפות העצם נמוכה ומתרחקת מהערך הממוצע, כך חמורה יותר דרגת המחלה.
קיימות מספר שיטות למדידת צפיפות העצם. השיטה המקובלת היום היא מדידת צפיפות העצם, בשיטה הנקראת DXA – Dual Photon X-Ray Absorptiometry.
בדיקת DXA
DXA נחשבת לבדיקה אמינה ומדוייקת לאבחון אוסטיאופורוזיס. בבדיקה, נמדדת הספיגה של קרני רנטגן במנת אנרגיה כפולה (DEXA) בעמוד השדרה המותני ובצוואר הירך.
מצב תקין: צפיפות עצם בתחום השווה לסטיית תקן אחת מתחת לממוצע בגיל צעיר
אוסטיאופניה: צפיפות העצם בתחום שבין סטיית תקן אחת לבין 2.5 מתחת לממוצע בגיל צעיר
אוסטיאופורוזיס: צפיפות העצם הינה מעל 2.5 סטיות תקן לממוצע בגיל צעיר
בדיקת DXA הינה בדיקה קצרה האורכת כ-5-10 דקות ואינה כואבת. מינון הקרינה הכרוך בבדיקה נמוך, וכאמור, זוהי בדיקה יעילה לאבחון ולמעקב אחר אוסטיאופורוזיס.
בדיקת איכות העצם באמצעות אולטרה-סאונד כמותי (QUS – Quantitive Ultrasound)
קיימים היום גם מכשירי אולטראסאונד שבאמצעותם ניתן למדוד את צפיפות העצם, אם כי הם עדיין אינם בשימוש שוטף.
בדיקות מעבדה לאבחון מצב העצם
בדיקות המעבדה אינן מחליפות את בדיקת צפיפות העצם, אך הן יכולות לסייע בהערכה כוללת רחבה. בבדיקות אלה נמדדים חומרים המופרשים מהעצם בזמן פירוקה או בנייתה. רמתם יכולה להעיד על התנהגותה של העצם. בין בדיקות אלה – אוסטיאוקלצין בדם, דאוקסיפירידינולין בשתן, בדיקת פוספטאזה בסיסית, N-Telopeptide.
בבדיקות מעבדה ייתכן וגם ימדדו רמות הסידן וויטמין D. לעיתים בודקים גם את רמות ההורמון הפארתירואיד בדם (PTH). הורמון הפארתירואיד (PTH) הוא הורמון האחראי על מאזן הסידן בגוף. תפקוד תקין שלו חיוני לבריאות העצם.
סמנים ביוכימיים
סמנים אלו מאפשרים להעריך באופן לא פולשני את קצב הפירוק והבנייה של העצם. הסמנים הנחשבים כמשקפים את קצב השחלוף בצורה המיטבית הם CTX ו-P1NP בסרום. אפשר להשתמש במדדים לצורך הערכת הסיכון לשבר והחלטה על הצורך בטיפול, למעקב אחר חולים המטופלים בתכשירים נוגדי פירוק עצם לאורך זמן, למעקב אחר טיפול אנאבולי או למעקב לאחר הפסקת טיפול ככלי החלטה לחידושו.
כל התרופות והטיפולים לאוסטיאופורוזיס
מטרת הטיפול באוסטיאופורוזיס הינה להקטין את הסיכון לשברים ולמנוע אובדן עצם. לאורח חיים בריא; פעילות גופנית סדירה, תזונה עשירה בסידן ובויטמין D, הפסקת עישון והימנעות מצריכה מופרזת של אלכוהול, חשיבות גבוהה בהגנה מפני הדלדלות נוספת של העצם. לצד אימוץ אורח חיים בריא, ניתן גם טיפול תרופתי.
הטיפול התרופתי באוסטיאופורוזיס – האטת ההרס וחיזוק בנייתה של העצם
הטיפול באוסטיאופורוזיס כולל שלוש קבוצות עיקריות של תרופות, על פי מנגנון הפעולה שלהן:
א. תרופות המפחיתות פירוק עצם על ידי עיכוב התאים האוסטיאוקלסטים. בעזרת תרופות אלה אפשר לשמר ואף להעלות במידה מוגבלת את צפיפות העצם.
ב. תרופות אנאבוליות – קבוצת תרופות זו פועלת במנגנון עידוד בניית העצם ושיקום המבנה המיקרוסטרקטוראלי שלה. הטיפול בקבוצת תרופות זו מיועד לחולים הסובלים מאוסטיאופורוזיס קשה.
ג. תרופות שמנגנון פעולתן אינו ברור.

תרופות המפחיתות פירוק עצם
ביספוספונטים
קבוצת תרופות זו מהווה לרב קו טיפול ראשון באוסטיאופורוזיס. הביספוספונטים נספחים לעצם ובולמים את פעילות האוסטיאוקלסטים – התאים מפרקי העצם. הם נחשבים יעילים בהעלאת צפיפות העצם בעמוד השדרה ובמפרק הירך ועל כן הם מפחיתים את הסיכון לשברים אוסטיאופורוטים. הם ניתנים כטבליות לבליעה או ישירות לוריד. כיום רשומים בישראל שלושה תכשירים המותווים לטיפול באוסטיאופורוזיס לגברים ונשים מקבוצת הביספוספונאטים

Alendronate (פוסאלאן, מקסיבון) – ניתן כטיפול יומי או טיפול חד שבועי. נטילת התכשיר הוכיחה עלייה בצפיפות העצם והפחתה של 50% בסיכון לשברים אוסטיאופורוטים. תופעות לוואי העיקריות קשורות לדרכי העיכול העליונות, והסיכוי לסבול מהן פוחת אם מקפידים על הוראות הנטילה.
Risedronate (אקטונל, ריבון, ריסרונאט טבע) –ניתנת במינון חד יומי, חד שבועי או פעם בחודש. הטיפול בריזדונאט הוכיח עלייה בצפיפות העצם וירידה בסיכון לשברים אוסטיאופורוטים. בדומה לאלנדרונאט, תופעות הלוואי העיקריות בדרכי העיכול פוחתות עם הקפדה על הוראות הנטילה.
Zoledronate או Zoledronic Acid (אקלסטה, זולדרוניק, זולדרוניק טבע, טבדרוניק) – ניתנת ישירות לוריד והוכיחה יעילות במניעת שברים בחוליות עמוד השדרה, צוואר הירך ובגפיים. תופעות הלוואי העיקריות של חומצה זולדרונית הן חום וכאבי שרירים ושלד המופיעים אצל כ-10-15% מהמטופלים בשבוע הראשון לאחר מתן העירוי.
עד כה, אין הסכמה חד משמעית בקרב המומחים באשר למשך הטיפול בביספוספונאטים – יש הממליצים על הפסקות יזומות לאחר 5-10 שנים והערכה מחודשת של מצב המטופל באמצעות בדיקת צפיפות עצם.
קבוצת SERMs)  Selective estrogen receptor modulators)
מפעילים בררניים של קולטני אסטרוגן. לתרופות מקבוצה זו יש השפעה אגוניסטית-אנטגוניסטית על קולטני אסטרוגן ברקמות השונות והם מדמים את פעילות האסטרוגן ומספקים הגנה מפני פירוק באופן דומה לאסטרוגן האנדוגני. הטיפול בתרופות מקבוצת SERMs מתאים לנשים לאחר מנופאוזה (אינו מתאים לגברים או לנשים לפני גיל הבלות). מהווים תחליף לאסטרוגן בהגנה על העצם.
Bazedoxifene (קונבריזה, דואביב)
Raloxifene (אויסטה, רלוקסיפן טבע)
Denosumab
נוגדן מונוקלונאלי הנקשר לחלבון האחראי על ספיגת העצם. נוגדן זה מאט את תהליך הספיגה, ושומר על צפיפות העצם.
Denosumab (פרוליה, קסג'בה) – ניתן בזריקה תת עורית כל שישה חודשים. התרופה רשומה לטיפול בנשים לאחר המנופאוזה ובגברים הסובלים מסרטן הערמונית ומקבלים טיפול המדכא את הייצור של הורמוני המין. השימוש בדנוסומאב מתאים גם לחולי אי ספיקת כליות.
קלציטונין
קלציטונין הוא הורמון המיוצר בבלוטת התריס ומסייע בוויסות של רמות הסידן בגוף. לקלציטונין יש השפעה אנטי-אוסטיאוקלסטית, כלומר; הוא מעכב את התאים האוסטיאוקלסטים, המפרקים את העצם. הטיפול מותווה למניעה של אוסטיאופורוזיס אצל נשים בגיל המעבר. קלציטונין מסונתז במספר צורות והנפוצה היא קלציטונין ממקור סלמון.
קלציטונין סלמון (Salmon calcitonin) – ניתן בהזרקה תת עורית או כתרסיס לאף. התרסיס הוכיח כי הוא יעיל בהעלאת צפיפות העצם בעמוד השדרה והפחתת שברים אוסטיאופורוטים בגפיים ובצוואר הירך. תופעות הלוואי העיקריות של תכשירים אלה הן גלי חום, סומק, בחילה ופריחה בעור והן שכיחות יותר לאחר זריקות. תרסיס האף עלל לגרום לריניטיס.
תרופות אנאבוליות –מעודדות בניית עצם
Teriparatide (פורטיאו) – מקטע של הורמון PTH) Parathyroid hormone) הניתן בהזרקה תת עורית פעם ביום למשך שנתיים. טיפול זה יכול להתאים לאנשים אשר אינם מסוגלים לקבל טיפול בביספוספונאטים עקב אי סבילות. הטיפול רשום גם לנשים וגם לגברים. תופעות הלוואי העיקריות של התכשיר הן בחילות, תחושת חום, התכווצויות בשרירי הגפיים וכאבי מפרקים והן חולפות בדרך כלל במשך הטיפול.
תרופות שמנגנון פעולתן אינו ברור
Strontium Ranelate (פרוטלוס) – מבוסס על סטרונציום המצוי בכמויות מזעריות בתזונה ויש לו זיקה למינראל העצם. לתכשיר יש הפשעה על הפחתת פירוק העצם ובנייתה, אם כי מנגנון הפעולה שלו אינו ברור דיו. הטיפול מעלה בצורה ניכרת את צפיפות העצם ומפחית סיכון לשברים.
הטיפול ניתן במינון יומי באבקה המומסת במים במתן פומי.
תרופות אחרות – קיימות תרופות נוספות לטיפול באוסטיאופורוזיס, אך הטיפול בהן פחות מקובל, ביניהן פלואוריד, סטרואידים אנאבולים ואלפאקלצידול.
שינוי באורח החיים – אימוץ הרגלים בריאים
הרגלים טובים ובריאים לחיים ניתן ומומלץ לאמץ בשלב מוקדם והם חשובים כפליים באנשים שאובחנה אצלם מחלת האוסטיאופורוזיס. להלן מספר המלצות:
פעילות גופנית – קיימים תרגילי דחיסה והעמסה המיועדים במיוחד לאוסטיאופורוזיס, אך כל פעילות גופנית חשובה לשמירה על גמישות, ניידות ושיווי המשקל ובכך מסייעת בהפחתת נפילות.
עישון ואלכהול מזיקים לשלד ולעצמות. מומלץ להפסיק לעשן ולהימנע משתייה מופרזת של אלכהול.
תזונה הקפידו על תזונה עשירה בסידן ובויטמין D.
שימוש במלחי סידן– סידן הוא אחד הגורמים החשובים לבריאות העצם. טיפול בתוספי סידן בלבד אינו יכול לבלום את תהליך איבוד העצם המתרחש לאחר גיל המעבר ועל כן הוא ניתן יחד עם טיפולים תרופתיים אחרים. שני מלחי הסידן העיקריים הנמצאים בשימוש קליני הם קאלציום קרבונאט וקלציום ציטראט. תוספי הסידן ניתנים על פי הצורך ובהתאמה לצריכה היומית המומלצת של סידן. באנשים מעל גיל 51 עומדת הצריכה היומית המומלצת על כ-1,200 מ"ג סידן ביום.
תוספי ויטמין D – ויטמין D נוצר בעת חשיפה לשמש. בארצות הסובלות ממחסור בשמש נמצא חסר בויטמין D. על אף היותה של ישראל ארץ שטופת שמש, עדיין עלול להיווצר חסר בויטמין D – עקב התגוננות גבוהה ומוצדקת מפני קרינת השמש (למניעת סיכון לסרטן העור ופיגמנטציה), מיעוט יציאה מהבית אצל אנשים קשישים וסיבות נוספות. לויטמין D תפקיד חשוב – הוא מייעל את ספיגת הסידן והזרחן במעי ומשפיע על בריאות השלד והשרירים. תוספי הסידן מכילים תוספת של ויטמין D, אך באנשים עם אוסטיאופורוזיס נדרשת כמות של כ-800 יחידות ועל כן עשוי הרופא להמליץ על תוספת ויטמין D.
נקטו בצעדי מונעים נפילות וחבלות
פנו לרופא לקבלת טיפול תרופתי מתאים לעצירת התקדמות האוסטיאופורוזיס.
 טיפול באסטרוגן 
גיל המעבר משפיע על נשים במגוון דרכים- חלק מהנשים לא מרגישות בכך כלל בעוד שאחרות חוות תסמינים שונים ובלתי נעימים. נטילת הורמונים מקלה על תסמיני גיל המעבר והטיפול באסטרוגן הוא הטיפול ההורמונאלי המועדף. לעיתים אסטרוגן בשילוב עם הורמונים נוספים. אסטרוגן מעכב תהליך דלדול העצם ועל כן, נשים המקבלות טיפול לגיל המעבר זוכות להגנה מאוסטיאופורוזיס. כיום, לא מומלץ לטפל באסטרוגנים למניעת מחלות כרוניות, כולל אוסטיאופורוזיס, ובכל מקרה, החלטה על טיפול באסטרוגן חליפי צריכה להתקבל באופן פרטני לכל אישה.
Tibolone (ליויאל) – תכשיר סטרואידי בעל פעילות הורמונאלית משולבת – אסטרוגנית, פרוגסטרונית ואנדרוגנית. בדומה לאסטרוגן, תכשיר זה מונע הידלדלות עצם בנשים במנופאוזה ומפחית את הסיכון לשברים אוסטיאופורוטים. יחד עם זאת, השימוש בו כרוך בסיכון מוגבר לאירועים מוחיים. יש דיווחים סותרים לגבי השפעת הטיפול על הסיכון לסרטן השד.
פיטואסטרוגנים – לחומרים אלה פעילות חלשה דמויית אסטרוגן, אך אין הוכחות ליעילותם בטיפול באוסטיאופורוזיס או במניעת המחלה.
Beta estradiol (אסטרופם)
Estradiol+norethisterone (אביאנה, נובופם, קליוג'סט)
Estradiol+Dospirenone (אנג'ליק).
סרטון הסברה