משלוח תרופות ומוצרי בית מרקחת עד הבית
 
רק אותיות ומספרים מותרים 5

METFORMIN - מטפורמין , סוס זקן מנצח בטיפולי סכרת סוג 2.

 

15/07/2019 מטפורמין בשנת 2019 : סקירת עדכון

מטפורמין מהווה קו ראשון לטיפול תרופתי בחולים עם סוכרת מסוג 2 וזו התרופה הנפוצה ביותר בשימוש למחלה זו ברחבי העולם, בין אם  היא ניתנת לבדה או בשילוב עם תכשירים אחרים לטיפול בסוכרת. מטפורמין שייך למשפחת Biguanide, כאשר שני תכשירים אחרים ממשפחה זו הוסרו משימוש קליני בעקבות אירועי חמצת לקטית. מטפורמין הוסר גם מהשווקים בארצות הברית בשל חשש מפני חמצת לקטית, אך בהמשך הוכח כבטוח ויעיל באיזון רמות סוכר וחזר למדפים בשנת 1995. השימוש האופטימאלי במטפורמין דורש הבנה ברורה של השפעות, מינון ובטיחות הטיפול, כמו גם החלופות הזמינות לשימוש.

מנגנון פעולה

מחקרים בחיות ובבני אדם מצאו כי מטפורמין פועל בכבד, שם מעכב ייצור גלוקוז ע"י פעילות ברמת המיטוכונדריה. עם זה, עדיין אין הבנה מלאה של מננגון הפעולה של התרופה ולטיפול ככל הנראה השפעות פליאוטרופיות. לדוגמא, מטפורמין הוכח גם כטיפול המעלה את הרגישות לאינסולין וככל הנראה פועל בחלל מערכת העיכול במנגנונים שונים.
שימוש קליני
מטפורמין מיועד לטיפול בהיפרגליקמיה על-רקע סוכרת מסוג 2 ולשיפור האיזון הגליקמי, ללא גרימת אירועי היפוגליקמיה או עליה במשקל הגוף. עדויות ממחקר אקראי להשוואת איזון גליקמי אינטנסיבי לעומת איזון סטנדרטי בחולים עם אבחנה חדשה של סוכרת מסוג 2 תמכו בשימוש במטפורמין. מהמחקר עלו שיעורים נמוכים יותר של אוטם שריר הלב (ירידה של 7% בסיכון האבסולוטי) ותמותה (ירידה של 7.1% בסיכון האבסולוטי) בתת-קבוצה של חולים בעלי עודף-משקל, אשר חולקו באקראי לטיפול במטפורמין (342 חולים), בהשוואה לאלו תחת דיאטה בלבד (411 חולים).
העדויות בכל הנוגע לתועלת קרדיווסקולארית ותמותה מוגדרות כיום כחלשות לאור גודל הקבוצות הקטן ומאחר והמחקר נערך בין השנים 1977-1991. יתרה מזאת, המחקר כלל תת-קבוצה נוספת של חולים שכבר נטלו תכשירים ממשפחת סולפוניל-אוריאה אשר חולקו לקבוצת הגברת טיפול עם מטפורמין (268 חולים) ומהנתונים עלו שיעורי תמותה גבוהים ב-11.2% בקבוצת המטופלים במטפורמין. החוקרים טענו כי ככל הנראה מדובר בממצאים אקראיים ושמטה-אנליזה ומספר מחקרים קטנים לא הצביעו על סיכון מוגבר לתמותה עם מטפורמין, אך דרושים מחקרים נוספים בנושא.
בקרב חולים בסיכון גבוה עם קדם-סוכרת, מטפורמין עשוי להפחית את הסיכון להתפתחות סוכרת (ירידה אבסולוטית של 7.2% בסיכון) ומלווה בירידה מתונה במשקל הגוף. יש גם עדויות התומכות בשימוש במטפורמין בטיפול בתסמונת שחלות פוליציסטיות וסוכרת הריונית. למרות העניין הגובר במטפורמין לשימוש להתוויות אחרות, דוגמת מניעת ממאירויות ודחיית הליכי הזדקנות, אין עדיין עדויות התומכות בכך.

בטיחות

שישים שנות ניסיון קליני ונתונים ממחקרים כמעט שלא הצביעו על סוגיות בטיחות הקשורות במטפורמין, למעט עליה אפשרית בחומצה לקטית, העלולה להוביל לחמצת לקטית במקרים של מינון יתר קיצוני. בחולים עם גורמי סיכון לחמצת לקטית, דוגמת חולים עם הפרעה בתפקודי כבד, אי-ספיקת לב ומחלת כליות כרונית, יש לנקוט משנה זהירות עם הטיפול במטפורמין. עם זאת, הניסיון הגדל עם התרופה מעיד כי הטיפול אינו בטוח רק בחלק קטן יחסית של חולים עם הפרעה חמורה בתפקודי כבד, כליות או לב.
התוויות-נגד ואמצעי זהירות
מנהל המזון והתרופות האמריקני שינה לאחרונה  את התווית הנגד למתן מטפורמין במחלת כליות כרונית, כך שכעת ניתן להתחיל בתרופה בחולים עם קצב פינוי גלומרולארי משוער של 45-60 מ"ל/דקה וניתן להמשיך בטיפול קיים באלו עם קצב פינוי גלומרולארי משוער של 30-45 מ"ל/דקה כל עוד מקפידים על מעקב הדוק של התפקוד הכלייתי. עדיין ישנה התווית-נגד למטפורמין כאשר קצב הפינוי הגלומרולארי המשוער נמוך מ-30 מ"ל/דקה.
חמצת לקטית בחולה עם מחלת כליות כרונית חמורה נובעת ככל הנראה מהצטברות רמות מופרזות של מטפורמין, המתפנה דרך הכליות, אך מטפורמין עצמו אינו רעיל לכליות.
התווית של מנהל המזון והתרופות האמריקני מזהירה מפני מתן מטפורמין לחולים עם אי-ספיקת לב חדה, בפרט כאשר היא מלווה בתת-לחץ דם והיפוקסמיה. בחולים עם אי-ספיקת לב מפוצה ויציבה, עם אספקת דם הולמת הולמת לאיברים, מטפורמין בטוח לשימוש. התווית של מנהל המזון והתרופות האמריקאי מציינת גם חשש מפני חמצת לקטית על-רקע מטפורמין בחולי אי-ספיקת לב, אשר עשויה לנבוע מפינוי לקוי של לקטט. בחולים עם מחלת כבד כרונית, אך תפקוד כבדי תקין, אין עדויות לסיכון מוגבר משנית למטפורמין.
לאור הפוטנציאל של פגיעה בתפקוד הכלייתי בעקבות חשיפה לחומר ניגוד יודי, מנהל המזון והתרופות האמריקאי ממליץ להשהות את הטיפול במטפורמין בעת או לפני מתן חומר ניגוד יודי בחולים עם קצב פינוי גלומרולארי משוער של מתחת ל-60 מ"ל/דקה, היסטוריה של אי-ספיקת לב, אי-ספיקה כבדית, או אלכוהוליזם ובכל חולה שבו חומר הניגוד ניתן לעורק.

מכשולים אחרים לטיפול

מטפורמין עשוי לגרום לתופעות לוואי בעד רבע מהמטופלים, בפרט שלשולים ובחילות. עדויות מוגבלות מציעות כי התחלת טיפול במינון 500 מ"ג/יום, עם העלאה הדרגתית של המינון ומתן תכשירים בשחרור-ממושך עשויים להפחית את הסיכון לתופעות לוואי אלו. ניתן להעלות את המינון, בהתאם לסבילות הטיפול, עד סך כולל של 2,000 מ"ג/יום במנות מחולקות, מאחר וההשפעה כנגד היפרגליקמיה של התרופה הינה תלוית-מינון והעדויות הקליניות מבוססות על מינונים של עד 2,550 מ"ג/יום. במידה ומתפתחות תופעות לוואי, על רופאים לשתף פעולה עם החולים ולמצוא את המינון המתאים.
חלק מהחולים מדווחים על מכשולים אחרים לשימוש במטפורמין, כולל גודל טבליה גדול, הריח של הכדור ולעיתים עלות הטיפול.

חלופות

תכשירים חדשים יותר עשויים לשמש כטיפול קו-ראשון חליפי. התועלת הקרדיווסקולארית של מטפורמין מבוססת בעיקר על ממצאי תת-קבוצה של מחקר שנערך לפני קרוב לשלושים שנה מנגד, הבטיחות והתועלת הקרדיווסקולארית של תכשירים חדשים ממשפחת מעכבי SGLT-2 ואגוניסטים לקולטן ל-GLP1 מבוססות על מחקרים עדכניים של עשרות אלפי חולים, בעידן שבו ניתן בנוסף טיפול בנוגדי-טסיות, סטטינים ותרופות לאיזון לחץ דם. מאחר שתרופות אלו מובילות לירידה במשקל ואינן כרוכות בסיכון להיפוגליקמיה, יש להן יתרונות דומים רבים למטפורמין.
עם זאת, התרופות החדשות הללו נבחנו בעיקר כתוספת לטיפול במטפורמין בחולים עם מחלה קרדיווסקולארית ידועה. עדיין לא ברור אם התועלת תקפה גם לחולים שאינם נוטלים תרופות אחרות או אלו בסיכון נמוך למחלות לב וכלי דם. יתרה מזאת, הבטיחות ארוכת הטווח של התכשירים החדשים אינה ידועה, וכן קיים חשש מפני חמצת סוכרתית עם רמות סוכר תקינות בדם וכן קטיעות גפה עם מעכבי SGLT-2, כמו גם דלקת לבלב חדה בעקבות טיפול באגוניסטים לקולטן ל-GLP-1. מנגד, העדויות אודות מטפורמין תועדו לאורך עשרות שנים של ניסיון קליני.
ההנחיות עדיין מעדיפות מתן מטפורמין כטיפול תרופתי קו-ראשון במרבית החולים, לאור בטיחות הטיפול, התועלת והעלות הנמוכה, בהשוואה לתרופות החדשות. בחולים עם התווית-נגד או אי-סבילות לטיפול במטפורמין, ניתן לשקול מעכבי SGLT-2 ואגוניסטים לקולטן GLP-1, אך יש להתאים את הטיפול באופן פרטני לחולים.
מסקנות

מטפורמין עדיין מהווה קו-טיפול תרופתי ראשון טוב לסוכרת מסוג 2 במרבית החולים. תופעות לוואי קיימות ונפוצות, אך ניתן להקל עליהן עם התאמה זהירה של המינון, תקשורת טובה עם החולים ושימוש בתכשירים בשחרור-ממושך. נתוני הבטיחות לאורך שנים רבות והעלות הנמוכה הם חלק מהיתרונות המשמעותיים בהשוואה לחלופות.


 JAMA. 2019;321(19):1926-1927
פרוביוטיק פמינה


קןרציטין סופהרב,